Мигрень

Как проявляется мигрень

Не у каждого пациента присутствуют все признаки. Без лечения или при неэффективной терапии типичный приступ у взрослого продолжается от 4 до 72 часов.

• головная боль, часто пульсирующая и односторонняя, но возможна боль с двух сторон
• умеренная или сильная интенсивность
• усиление боли при обычной физической активности
• тошнота и иногда рвота
• чувствительность к свету и звукам
• непереносимость запахов
• снижение концентрации и работоспособности

Типичная аура развивается постепенно, а отдельный симптом обычно длится от 5 до 60 минут. Впервые возникшее нарушение зрения, речи, чувствительности или слабость нельзя автоматически считать мигренью — требуется срочная медицинская оценка.

Эпизодическая и хроническая мигрень

При эпизодической мигрени головная боль возникает реже 15 дней в месяц. О хронической мигрени говорят, когда головная боль присутствует не менее 15 дней в месяц более трёх месяцев, а как минимум 8 дней в месяц имеют признаки мигрени или отвечают на специфическое противомигренозное лечение.

Переход к хронической форме чаще наблюдается при высокой исходной частоте приступов, чрезмерном использовании обезболивающих, нарушениях сна, тревожно-депрессивных расстройствах, ожирении и других сопутствующих факторах. Чем раньше удаётся снизить число дней с головной болью и подобрать эффективную профилактику, тем лучше контроль заболевания.

Что происходит во время приступа

В развитии мигрени участвуют структуры головного мозга и тройнично-сосудистая система. Меняется обработка болевых и сенсорных сигналов, высвобождаются нейропептиды, включая CGRP, и активируются болевые пути оболочек головного мозга.

Представление о мигрени как о заболевании, вызванном только расширением сосудов, устарело. Поэтому современное лечение воздействует не только на боль, но и на механизмы самой мигрени.

Почему возникает мигрень и что провоцирует приступ

Склонность к мигрени во многом связана с наследственными особенностями нервной системы. Триггеры не являются причиной заболевания, но у конкретного человека могут повышать вероятность приступа.

• нарушение привычного режима сна
• пропуск еды и обезвоживание
• стресс или период расслабления после него
• менструация и другие гормональные колебания
• алкоголь — у чувствительных к нему пациентов
• яркий или мерцающий свет и резкие запахи
• интенсивная нагрузка или изменение привычного режима
• отдельные продукты — только при подтверждённой индивидуальной связи

Иногда ранний симптом уже начинающегося приступа — например, тягу к сладкому — ошибочно принимают за его причину. Поэтому полезнее вести дневник головной боли, чем исключать большое количество продуктов без доказанной связи.

Как врач устанавливает диагноз

При типичной мигрени и нормальном неврологическом статусе МРТ, МР-ангиография и лабораторные анализы обычно не нужны для подтверждения диагноза. Их назначают при необычной картине, изменении привычной боли, отклонениях при осмотре или признаках возможной вторичной головной боли.

С какими симптомами обращаются

Куда обратиться

Как купируют приступ мигрени

Препарат желательно принять в начале головной боли, не дожидаясь её максимальной интенсивности. Врач может подобрать нестероидный противовоспалительный препарат или парацетамол, а при недостаточном эффекте — специфическое противомигренозное средство, например триптан. При выраженной тошноте могут использоваться противорвотные препараты и подходящая лекарственная форма.

Выбор зависит от сопутствующих заболеваний, беременности, других лекарств, скорости развития приступа и ответа на предыдущее лечение. Опиоидные анальгетики для обычного лечения мигрени не рекомендуются.

В современных международных рекомендациях для купирования приступа также рассматриваются гепанты — препараты, блокирующие путь CGRP, и дитаны. Они могут быть вариантом для части пациентов, например при недостаточной эффективности или противопоказаниях к триптанам. Конкретная возможность применения зависит от регистрации препарата в стране, сопутствующих заболеваний и индивидуальной клинической ситуации.

Когда нужна профилактическая терапия

Профилактику обсуждают, если мигрень возникает часто — ориентировочно от четырёх мигренозных дней в месяц, — а также при более редких, но тяжёлых и длительных приступах, значительном ограничении активности или плохой эффективности средств для купирования.

В зависимости от формы мигрени, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента врач может использовать препараты разных групп: некоторые противоэпилептические средства, бета-блокаторы, отдельные антидепрессанты и антигипертензивные препараты, а также современные средства, направленные на путь CGRP — моноклональные антитела и некоторые гепанты.

По современным рекомендациям CGRP-направленная профилактическая терапия рассматривается как один из вариантов первой линии и не обязательно должна назначаться только после неудачи нескольких «старых» профилактических препаратов. Выбор зависит от доступности, противопоказаний, стоимости и особенностей конкретного пациента.

Эффективность профилактики оценивают не за несколько дней, а в динамике по дневнику головной боли: учитывают число дней с мигренью, потребность в препаратах для купирования и влияние заболевания на повседневную жизнь.

Менструальная мигрень

У части женщин приступы устойчиво связаны с менструальным циклом и возникают в определённое окно вокруг начала менструации. Такие приступы нередко бывают более длительными и хуже отвечают на обычное купирование.

Если связь повторяется из цикла в цикл, полезно отмечать менструацию в дневнике головной боли. Врач может изменить схему купирования, подобрать профилактику или рассмотреть кратковременную профилактику на период ожидаемого приступа. При мигрени с аурой вопросы гормональной контрацепции требуют отдельного обсуждения с врачом.

Ботулинотерапия при хронической мигрени

Хронической называют мигрень, при которой головная боль возникает не менее 15 дней в месяц более трёх месяцев, а не менее 8 дней имеют признаки мигрени или отвечают на специфическое противомигренозное лечение.

Для профилактики хронической мигрени может применяться ботулинический токсин типа A. Препарат вводят в стандартные точки головы и шеи по протоколу PREEMPT. Метод не предназначен для купирования уже начавшегося приступа и обычно не используется при эпизодической мигрени.

Что такое мигренозный статус

Мигренозный статус — изнуряющий приступ мигрени, продолжающийся более 72 часов. Это не означает автоматически опасное поражение мозга, но такой приступ требует медицинской оценки, особенно если он отличается от обычных приступов, сопровождается обезвоживанием, многократной рвотой или неврологическими симптомами.

Какие анализы могут назначить по показаниям

Анализа крови, подтверждающего мигрень, не существует. Исследования назначают не «на мигрень», а для поиска другого состояния, если к этому есть основания по жалобам и осмотру.

Например, общий анализ крови и ферритин могут понадобиться при признаках анемии, ТТГ — при симптомах нарушения функции щитовидной железы, С-реактивный белок — при подозрении на воспалительный процесс. Необходимость исследований определяет врач.

Что можно делать самостоятельно

• вести дневник головной боли и приёма препаратов
• поддерживать регулярный режим сна и питания
• не допускать обезвоживания
• сохранять посильную регулярную физическую активность
• не исключать продукты без воспроизводимой связи с приступами
• не увеличивать самостоятельно дозы и частоту обезболивающих
• обсудить с врачом персональный план действий при приступе

Как подготовиться к консультации

Полезно заранее вести дневник головной боли: отмечать дни с болью, длительность приступов, наличие тошноты или ауры, возможные триггеры и принятые препараты. Возьмите список лекарств, предыдущие заключения невролога и результаты исследований, если они уже выполнялись.

Частые вопросы

Главное

Мигрень — самостоятельное неврологическое заболевание, которое диагностируют прежде всего по клинической картине. Правильно подобранное средство для приступа, профилактика по показаниям и контроль частоты приёма обезболивающих помогают существенно снизить влияние мигрени на жизнь.

На чём основаны рекомендации

Материал подготовлен с учётом Международной классификации головных болей ICHD-3, глобальных рекомендаций International Headache Society по острому и профилактическому лечению мигрени 2024 года и доказательных фармакологических рекомендаций IHS/SISC 2025 года.